CESAR Y DANIEL

CONTROL PRENATAL EN LA UMF 65, CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA...iNSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIASL.

CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Se vigila la evolución del embarazo y se prepara a la madre para el parto y los cuidados de su hijo.

El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser máxima (sobre el 90% de la población obstétrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.

Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo.

Objetivo general del control prenatal:

· Identificar factores de riesgo.
· Diagnosticar la edad gestacional.
· Diagnosticar la condición fetal.
· Diagnosticar la condición materna.
· Educación en autocuidado a la madre.

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. De ahí que las estrategias del control prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas anteriormente enunciados.

Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obstétrica, las infecciones, el síndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales.

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Los elementos clínicos que se utilizan para el cálculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación y el tamaño uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad práctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de información por parte de la embarazada.de preferencia antes del 5to mes.

En niveles de atención prenatal con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clínicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonográfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnóstica es máxima antes del quinto mes (error 7 días) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 días).

Es necesario enfatizar que el diagnóstico de edad gestacional debe ser establecido a más tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relación a dicho diagnóstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por sí mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estará dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la población obstétrica bajo control.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

Los elementos clínicos que permiten evaluar la condición fetal son:

· latidos cardíacos fetales
· movimientos fetales
· tamaño uterino
· estimación clínica del peso fetal
· estimación clínica del volumen de líquido amniótico

Latidos cardíacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos portátiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleración de la frecuencia cardíaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardíaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.

- Movimientos fetales. La percepción materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminución significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal

- Tamaño uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la sínfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centímetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el índice del operador. La madre debe ubicarse en decúbito dorsal con las piernas semifleccionadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimación del tamaño fetal y su progresión en cada control prenatal.




DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

La evaluación de la condición materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologías médicas que puedan influir negativamente en la gestación. De igual forma se recopilarán antecedentes obstétricos previos, especialmente antecedentes de recién nacidos de bajo peso, macrosomía, mortalidad perinatal, malformaciones congénitas, etc.

Es importante obtener la información del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo físico importante, contactos con tóxicos, radiaciones o material biológico, con fines de solicitar a su empleador una readecuación laboral o suspender su actividad.

Se practicará un examen físico general y segmentario con fines de diagnosticar patologías asintomáticas y derivar a especialistas. El examen físico incluye un examen ginecológico en el cual se hace una inspección perineal (descartar hemorroides, plicomas, parásitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou).

Posteriormente, en cada control prenatal, se hará la evaluación nutricional según índice peso/talla, control de presión arterial, albuminuria, hematocrito y examen físico según síntomas maternos.

EDUCACION MATERNA

Este objetivo es fundamental para el éxito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que están sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instrucción materno el futuro programa de control prenatal.

Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
· Signos y síntomas de alarma
· Nutrición materna
· Lactancia y cuidados del recién nacido
· Derechos legales
· Orientación sexual
· Planificación familiar
· Preparación para el parto

- Signos y síntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestación de aquellas que constituyen una emergencia obstétrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obstétrico donde atenderá su parto (o unidad Tocoquirugica para la atención de su urgencia). De ahí que la embarazada debe conocer la ubicación geográfica exacta del centro asistencial al que corresponda (ejemplo: UMF 65 deriva al HGR 66),

· Reconocer flujo (o sangrado) genital hemático tanto en primera mitad (ectópico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario).

· Su edad gestacional y fecha probable de parto. Este último punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ahí que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas.

· Movimientos fetales: reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal.

· Reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretérmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obstétrico en relación a patologías paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vómitos, dolor abdominal, etc.

Lactancia. Se enseñarán aspectos básicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control niño sano, vacunas, etc).

Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados de incapacidad respectivos aún cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite.

Suscedaneo de leche. Toda mujer sea trabajadora esposa o concubina de un trabajador, tiene derecho a dotación láctea a partir del tercer o cuarto mes de vida del lactante, pudiendo ser hasta por seis dotaciones a partir de esa fecha, quedando a criterio del medico o la EMI la cantidad de dotación y el inicio de las mismas (valorando las necesidades nutrimentales).

Incapacidad prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir el certificado de incapacidad, sea su gestación fisiológica o patológica. Este certificado debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por el médico familiar o el ginecologo. *

· Artículo 85. El disfrute de las prestaciones de maternidad se iniciará a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación señalará la fecha probable del parto, la que servirá de base para el cómputo de los cuarenta y dos días anteriores a aquél para los efectos del disfrute del subsidio que en su caso se otorgue en los términos de esta Ley.

· El Reglamento de Servicios Médicos establece: en su Artículo 38. Si el parto ocurre sin que se hubiera comunicado a los servicios médicos institucionales el estado de embarazo, la asegurada sólo tendrá derecho a un certificado de incapacidad médica por maternidad de postparto y a las prestaciones en especie que correspondan a partir del momento en que haya acudido a los servicios del Instituto. La esposa o concubina del asegurado o pensionado sólo tendrá derecho a las prestaciones en especie."

· Para la expedición de los certificados de incapacidad, el artículo 115 del propio ordenamiento indica: "En los casos de incapacidad por maternidad, el lapso que se acredite se determinará en días naturales y tratándose de certificado de incapacidad prenatal comprenderá los 42 días anteriores a la fecha que se señale como probable del parto y el certificado de incapacidad postnatal por 42 días a partir del día del parto.

Cuando la fecha probable del parto fijada por el médico, no concuerde con la fecha real de aquél, los certificados de incapacidad que se expidan antes del parto y después del mismo deberán ajustarse a lo siguiente:

I. Si el periodo prepartum se excede a los 42 días, para amparar los días excedentes se expedirán certificados de incapacidad de enlace por enfermedad general, por lapsos renovables no mayores de siete días.

II. En los casos en que el parto ocurra durante el periodo de la incapacidad prenatal, el subsidio corresponderá únicamente a los días transcurridos, los días posteriores amparados por este certificado pagados y no disfrutados serán ajustados respecto del certificado de incapacidad postpartum, cuando la asegurada no haya estado bajo control y tratamiento médico institucional o cuando se trate de producto prematuro.

· Orientación sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiológico la actividad sexual no está contraindicada. Está especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro.

· Planificación familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificación familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. Asi como su respectivo consentimiento informado.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: Grupo sanguíneo y RH, EGO y Urocultivo, VDRL, HIV, BH rutina (Hemoglobina y Hematocrito), Glicemia, exsudado vaginal y Papanicolaou (casos que lo requieran) y Ecografía.

- Grupo sanguíneo. La tipificación consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejará de acuerdo a normativa respectiva. Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se procederá a identificar a qué sistema sanguíneo pertenece el anticuerpo detectado.

- examen de orina completa y o Urocultivo. Detecta casos de bacteriuria asintomática. Si el examen es sugerente de infección urinaria se deberá solicitar un urocultivo.

- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponémica, utilizada en la identificación de las pacientes que han tenido infección por Treponema pálido (lúes). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas).

- H.I.V. La detección de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control.

- Hematocrito. La concentración de glóbulos rojos se modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y suplementación medicamentosa). En embarazadas no anémicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas.

- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteración del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontáneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabéticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ahí que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140>

- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relación a la prevención del cáncer cérvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiología obstétrica. El embarazo no constituye contraindicación, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopía (ejemplo: placenta previa).

- Ecografía. Utrasonograma obstétrico antes del 5to mes de ambarazo.

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal está determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestación y serán necesarios tantos controles como la patología detectada lo requiera. cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestación.En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente más frecuentes hasta ser cada siete días desde las 36 semanas hasta el término de la gestación. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologías de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, macrosomía fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congénitas, etc).

Control prenatal

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS INSTANCIA
· ANAMNESIS MEDICA · PRIMER CONTROL
· ANAMNESIS GINECO-OBSTETRICA · PRIMER CONTROL
· EXAMEN FISICO GENERAL · PRIMER CONTROL
· EXAMEN GINECO-OBSTETRICO · PRIMER CONTROL
· TALLA · PRIMER CONTROL
· PESO · EN CADA CONTROL
· INDICE PESO/TALLA (IMC) · EN CADA CONTROL
· PRESION ARTERIAL (TAM) · EN CADA CONTROL
· MEDICION ALTURA UTERINA (CM) · EN CADA CONTROL
· AUSCULTACION FETAL (FCF) · DESDE LAS 20 SEMANAS
· ESTIMACION DE PESO FETAL · DESDE LAS 28 SEMANAS
· ESPECULOSCOPIA · PRIMER Y SEGUN NECESIDAD
· PAPANICOLAOU · PRIMER CONTROL
· HEMATOCRITO · PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS
· VDRL · PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE
· GLICEMIA AYUNO · PRIMER CONTROL
· GLICEMIA POST 50 g DE GLUCOSA · A LAS 28 SEMANAS
· UROCULTIVO · PRIMER CONTROL
· ALBUMINURIA CUALITATIVA · DESDE LAS 28 SEMANAS
· GRUPO-RH · PRIMER CONTROL
· ECOGRAFIA · PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS
· EDUCACION MATERNA · EN CADA CONTROL
· ASIGNACION FAMILIAR PRENATAL · AL QUINTO MES CUMPLIDO
· LICENCIA PRENATAL · A LAS 34 SEMANAS
· CERTIFICADO DE LECHE · MENSUALMENTE

NUTRICION MATERNA Y EMBARAZO

El peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es así como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recién nacidos pequeños y grandes para la edad gestacional, respectivamente. este factor por sí solo, es el responsable del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los países industrializados y en desarrollo.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grávida. Por razones éticas no ha podido determinarse con exactitud, cuáles son los requerimientos adicionales, ya que esto implicaría manipulaciones dietéticas no permitidas en humanos.

Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se. En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicaría un cambio de las características de su dieta o recibir suplementación de algunos nutrientes. Esta afirmación es discutible, ya que el embarazo, como una situación fisiológica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que ésta esté adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los países en desarrollo lo característico de la dieta promedio es un bajo componente calórico y proteico, de ahí la importancia de los programas nacionales de alimentación complementaria a las embarazadas.


Requerimiento
NO EMBARAZADA EMBARAZADA
Energía (kcal) 2.200 2.500
Proteinas (g) 46 57
Vitamina A (mcg retinol) 750 1.500
Vitamina D (UI) 400 800
Vitamina E (UI) 12 15
Acido Ascórbico (mg) 30 50
Acido Fólico (ug) 200 400
Vitamina B6 (mg) 2,0 2,5
Vitamina B12 (mg) 2,0 3,0
Calcio (mg) 800 1.200
Hierro (mg) 28 50
Magnesio (mg) 300 450
Zinc (mg) 15 20